Quando arriva in ambulatorio un bambino con un occhio deviato verso l’interno, la domanda dei genitori è quasi sempre la stessa: quando si opera. È una premura comprensibile, ma nei primi anni la priorità clinica è un’altra e riguarda la vista prima dell’allineamento.
Prima l’acuità visiva, poi l’allineamento
L’esotropia essenziale infantile compare nei primi anni di vita ed è una delle forme più frequenti di strabismo in età pediatrica. Nella maggior parte dei casi il bambino non alterna i due occhi: ne usa prevalentemente uno, quello fissante, mentre l’altro resta escluso dal lavoro visivo.
Quell’esclusione ha una conseguenza precisa. L’occhio usato di meno non riceve lo stimolo necessario a sviluppare la visione e va incontro a un’ambliopia, cioè una riduzione dell’acuità visiva che non dipende da una malattia dell’occhio, ma dal suo mancato utilizzo.
Da qui l’ordine delle cose. L’allineamento degli occhi si può correggere anche più avanti; l’acuità visiva, superata la finestra di sviluppo, non si recupera allo stesso modo. È il motivo per cui, in questa fase, aspettare non significa perdere tempo.
La terapia occlusiva: si benda l’occhio che vede meglio
La terapia occlusiva consiste nel bendare per i tempi stabiliti l’occhio dominante, in modo da costringere il sistema visivo a servirsi di quello usato di meno e stimolarne lo sviluppo. È una terapia che sembra controintuitiva ai genitori, perché copre l’occhio che funziona bene, ma è l’unico modo per far lavorare l’altro.
I tempi di occlusione non sono uguali per tutti: si stabiliscono in base all’età del bambino, alla differenza di acuità visiva fra i due occhi e alla risposta osservata nei controlli, che nelle fasi iniziali sono ravvicinati. In parallelo si corregge l’eventuale difetto refrattivo con gli occhiali, perché un occhio che riceve un’immagine sfocata non può essere stimolato in modo efficace.
È la parte del percorso che pesa di più sulla famiglia, perché richiede costanza per mesi e una collaborazione che a due o tre anni non è mai scontata. È anche la parte che non si può rimandare.
Quando entra in gioco la chirurgia
La correzione chirurgica ha un obiettivo diverso dalla terapia occlusiva: agisce sui muscoli extraoculari per riallineare gli assi visivi, non sull’acuità visiva. Sono due piani distinti, e per questo l’intervento si colloca dopo l’avvio del recupero visivo, o in combinazione con esso, secondo i tempi descritti più avanti in questa pagina.
Anticipare l’intervento sull’onda dell’ansia familiare sposta l’attenzione sul piano motorio, quello che si vede, mentre la finestra utile sull’ambliopia resta aperta solo per un periodo limitato. Il percorso corretto tiene insieme le due cose, nell’ordine in cui contano.
Esotropia essenziale infantile – EEI
L’esotropia essenziale infantile, detta anche esotropia congenita, è la deviazione verso l’interno di uno o entrambi gli occhi. Esordisce di solito alla nascita o nei primi mesi di vita, quando la parte del cervello che controlla l’abilità di usare i due occhi insieme non si sviluppa perfettamente. Nonostante le molte ipotesi formulate, la vera causa rimane ignota. Può presentare:
- Posizione anomala del capo
- Iperfunzione dei muscoli piccoli obliqui nel 70% dei casi
- Deviazione verticale dissociata (DVD) nel 75% dei casi
Terapia dell’esotropia
Il trattamento principale di questo tipo di strabismo è chirurgico. L’intervento standard prevede la recessione (indebolimento) dei muscoli retti mediali di entrambi gli occhi. In un’ambliopia monolaterale profonda si può eseguire una chirurgia monolaterale con una recessione del muscolo retto mediale associata a una resezione (rinforzo) del muscolo retto laterale dell’occhio ambliope. Se sono iperfunzionanti i muscoli piccoli obliqui, possono essere contestualmente recessi. È consigliato intervenire dopo i due anni e mezzo di età, per avere un angolo di deviazione piuttosto stabile e un’idea del visus. A volte può essere efficace l’iniezione di tossina botulinica di tipo A, nei muscoli retti mediali.
Esotropia accomodativa
L’Esotropia Accomodativa è il più comune tipo di strabismo, conseguente a un’iperattività del riflesso di convergenza associato all’accomodazione. È uno strabismo convergente provocato dallo sforzo che gli occhi fanno per vedere a fuoco. I bambini affetti da questa forma di strabismo sono ipermetropi. Questo significa che gli occhi devono esercitare un grosso sforzo accomodativo per vedere nitido, particolarmente per vicino. Un effetto collaterale dell’accomodazione è la convergenza. Perciò, in linea generale, maggiore è l’ipermetropia maggiore è lo sforzo accomodativo e il rischio di sviluppare l’esotropia. Tuttavia non tutti gli ipermetropi diventano strabici. Alcuni sono, infatti, più sensibili di altri allo sforzo accomodativo. Nella maggior parte dei casi è dovuta interamente ad un difetto refrattivo ipermetropico , ed è l’esotropia accomodativa refrattiva, in cui la correzione totale del difetto rilevato in cicloplegia risolve lo strabismo, con un totale recupero della visione binoculare. Solitamente insorge verso i 2-3 anni quando l’accomodazione è ormai matura.
Il trattamento base è la prescrizione di occhiali da portare a permanenza. La prescrizione deve correggere l’intero difetto refrattivo. L’occhiale rilassa lo sforzo accomodativo del bambino e gli occhi possono raddrizzarsi. E’ normale che gli occhi continuino a convergere senza occhiali. A volte lo strabismo può anche essere più visibile di prima, ma solo quando il bambino è senza occhiali. La cosa importante è se gli occhi sono dritti quando il bambino porta gli occhiali. Nei casi in cui residua un’esotropia ad angolo minore, si parla di esotropia parzialmente accomodativa, il cui trattamento prevede la prescrizione di occhiali e l’intervento chirurgico di recessione dei muscoli retti mediali di entrambi gli occhi, per correggere l’angolo residuo non corretto dalle lenti. La chirurgia è indicata solo quando gli occhiali non raddrizzano completamente gli occhi, in questo caso la chirurgia è consigliata per aiutare a migliorare l’allineamento oculare. In generale la chirurgia però non elimina la necessità di portare gli occhiali ma risolve lo strabismo ancora presente con gli occhiali indossati. Gli occhi continueranno a convergere senza occhiali e la chirurgia quindi non elimina la necessità di portare gli occhiali.
Esotropia accomodativa da alterato rapporto tra convergenza accomodativa e accomodazione
Un tipo particolare di Esotropia Accomodativa è l’esotropia accomodativa da alterato rapporto tra convergenza accomodativa e accomodazione (CA/A). Questi bambini sono affetti da un eccesso di convergenza degli occhi quando fissano degli oggetti vicini, ed hanno gli occhi invece perfettamente diritti quando fissano un oggetto lontano. Questi bambini possono beneficiare di un occhiale bifocale per avere gli occhi dritti anche per vicino.
Trascrizione del video.
Per esotropia si intende uno strabismo convergente quindi gli occhi rivolti verso il naso, uno o entrambi gli occhi. L’esotropia può essere essenziale infantile quindi quella che sorge nei primissimi anni di età in cui entrambi gli occhi possono essere storti alternandosi.
In quel caso quello che si potrà fare sarà solamente operare chirurgicamente il bambino dopo i due anni di età per questioni di sicurezza e anche per poter essere più sicuri sull’angolo dello strabismo e in quei casi si interverrà sui muscoli che spingono gli occhi verso il naso indebolendoli.
L’altro caso più frequente di esotropia è l’esotropia accomodativa. Per esotropia accomodativa si intende quello strabismo che viene fortunatamente totalmente corretto con l’uso degli occhiali.
Senza occhiali il bambino avrà gli occhi storti verso il naso, con la correzione giusta ottenuta dopo un attento esame in (ciclopegia), quindi con l’uso delle gocce, allora sarà possibile correggere totalmente lo strabismo con l’uso degli occhiali.
Altro strabismo è l’esotropia parzialmente accomodativa, nel caso in cui l’occhiale corregge solo una parte dello strabismo: gli occhi saranno solo leggermente più dritti ma rimarranno ancora un pochino storti e la parte restante di strabismo potrà essere corretta chirurgicamente.
Poi vi è l’esotropia da alterato rapporto di convergenza accomodativa e accomodazione, in quel caso gli occhi saranno dritti nel momento in cui il bambino guarda lontano, invece saranno deviati verso l’interno nel momento in cui guarderà da vicino.
In questo caso si useranno degli occhiali particolari che sono gli occhiali bifocali, in cui hanno una parte inferiore della lente più forte che gli permetterà di evitare di convergere proprio perchè evitano che venga fatto questo sforzo accomodativo nella lettura da vicino.
Foto prima e dopo | Esotropia casi trattati
Domande frequenti
Conviene operare subito un bambino con esotropia?
Nei primi anni la priorità non è l’intervento. Se l’occhio deviato ha sviluppato un’ambliopia, la prima cosa da fare è recuperare acuità visiva con la terapia occlusiva e con la correzione ottica. La chirurgia di riallineamento si programma in un secondo momento, sulla base della valutazione ortottica e dell’entità della deviazione.
Che cos’è esattamente la terapia occlusiva?
Si applica un occlusore sull’occhio che vede meglio, per un numero di ore stabilito dallo specialista, così da stimolare l’occhio usato di meno. La durata complessiva si misura in mesi e viene rivalutata a ogni controllo, perché dipende dalla risposta del singolo bambino.
A che età si opera l’esotropia essenziale infantile?
L’indicazione abituale colloca l’intervento dopo i due anni e mezzo, quando la valutazione della deviazione diventa più affidabile e il recupero visivo è stato avviato. È un riferimento, non una regola automatica: la decisione si prende sul singolo caso.
Gli occhiali da soli possono bastare?
Dipende dal tipo di esotropia. Nelle forme accomodative, legate a un’ipermetropia non corretta, la correzione con gli occhiali ha un ruolo determinante; nell’esotropia essenziale infantile gli occhiali correggono il difetto refrattivo ma non l’allineamento. Le due situazioni si distinguono con la visita ortottica.
E se l’occhio sembra deviato ma non lo è?
Capita spesso nei primi anni, per la conformazione delle palpebre e della radice del naso: è lo pseudostrabismo, o epicanto, in cui gli occhi appaiono storti pur essendo allineati. Solo la visita distingue le due condizioni, e la distinzione cambia completamente il percorso.
Se avete notato che l’occhio del vostro bambino devia verso l’interno, il passo successivo è una valutazione oculistica e ortottica: serve a capire quale occhio viene usato, se si è già instaurata un’ambliopia e in quale ordine affrontare le due cose. Qui trovate il quadro generale sullo strabismo, le sue forme e i suoi trattamenti.
