Strabismo

Che cos’è lo strabismo?

Per strabismo s’intende un qualsiasi disallineamento degli assi oculari, una condizione in cui gli occhi non guardano nella stessa direzione. Colpisce circa il 3-4% della popolazione e può manifestarsi sia nei bambini che negli adulti.

Quando una persona ha gli occhi perfettamente allineati, entrambi puntano verso lo stesso oggetto, permettendo al cervello di fondere le due immagini in una sola, tridimensionale. Nello strabismo, invece, un occhio può essere rivolto verso l’interno, l’esterno, verso l’alto o verso il basso, mentre l’altro fissa normalmente. Questo disallineamento compromette la visione binoculare, cioè la capacità di vedere con entrambi gli occhi contemporaneamente, e può influenzare negativamente la percezione della profondità.

Lo strabismo può essere costante, quando l’occhio deviato rimane sempre nella stessa posizione, oppure intermittente, quando il disturbo appare e scompare in determinate situazioni (ad esempio quando si è stanchi o si guarda da lontano). Può interessare sempre lo stesso occhio (strabismo monolaterale) o alternare tra i due occhi (strabismo alternante).

Quali sono le cause dello strabismo?

Le cause dello strabismo possono essere diverse e variano in base all’età e alle condizioni di salute individuali.

Strabismo nei bambini

Nei bambini, la maggior parte degli occhi strabici sono la conseguenza di un anomalo controllo neuromuscolare dei muscoli extraoculari, che sono i sei muscoli responsabili del movimento di ciascun occhio. Questo può essere dovuto a:

• Fattori genetici ed ereditari: se uno o entrambi i genitori hanno avuto strabismo, il rischio aumenta significativamente
• Difetti visivi non corretti: ipermetropia elevata, miopia o astigmatismo possono causare strabismo accomodativo
• Condizioni neurologiche: paralisi cerebrale infantile, sindrome di Down, idrocefalo
• Prematurità: i bambini nati prematuri hanno un rischio maggiore di sviluppare strabismo
• Cause congenite: malformazioni dei muscoli extraoculari presenti dalla nascita

Meno frequentemente, l’occhio strabico può essere causato da un problema strettamente muscolare, come una fibrosi o un’anomalia anatomica del muscolo stesso.

Nel bambino, lo strabismo è un’importante causa di ambliopia (occhio pigro). Il cervello del bambino, infatti, tende a ignorare l’immagine proveniente dall’occhio strabico per evitare la diplopia (visione doppia), causando una riduzione permanente dell’acuità visiva se non trattata tempestivamente. Al contrario, un occhio con bassa visione può a sua volta essere colpito da strabismo.

Strabismo negli adulti

Negli adulti, le cause più comuni di strabismo includono:

• Ictus: la causa principale di strabismo acquisito nell’adulto, che può danneggiare i centri nervosi che controllano i movimenti oculari
• Traumi cranici o orbitali: possono danneggiare i nervi o i muscoli oculari
• Problemi neurologici: tumori cerebrali, sclerosi multipla, miastenia grave
• Malattie della tiroide: l’orbitopatia tiroidea (malattia di Graves) può causare strabismo restrittivo
• Diabete mellito: può provocare paralisi dei nervi oculomotori
• Scompenso di uno strabismo infantile: uno strabismo presente da bambino ma compensato può manifestarsi in età adulta

Un ictus o un trauma possono danneggiare i nervi che controllano i muscoli oculari (nervo oculomotore, trocleare o abducente), causando una paralisi e quindi uno strabismo paralitico. Allo stesso modo, alcune condizioni neurologiche possono interferire con il normale funzionamento dei muscoli oculari, portando all’occhio strabico.

Come funziona la visione normale?

Per comprendere meglio lo strabismo, è utile sapere come funziona la visione normale. Affinché entrambi gli occhi possano allinearsi in modo coordinato e focalizzarsi su un singolo obiettivo, è essenziale garantire il corretto funzionamento di tre elementi fondamentali:

1. I muscoli oculari: ogni occhio è controllato da sei muscoli extraoculari che devono lavorare in perfetta armonia per consentire movimenti precisi e coordinati in tutte le direzioni dello sguardo.
2. I nervi cranici: costituiscono le vie nervose attraverso le quali le informazioni vengono trasmesse dal cervello ai muscoli oculari. I tre nervi principali sono il nervo oculomotore (III nervo cranico), il nervo trocleare (IV nervo cranico) e il nervo abducente (VI nervo cranico).
3. I centri cerebrali superiori: sono le aree del cervello (situate nel tronco encefalico e nella corteccia cerebrale) responsabili del controllo e della coordinazione del movimento degli occhi, assicurando una gestione appropriata e precisa della direzione dello sguardo.

Il mancato allineamento di uno o entrambi gli occhi rispetto agli assi visivi può derivare da una disfunzione a carico di uno qualsiasi di questi tre livelli del sistema visivo. Ad esempio, un difetto nella coordinazione dei muscoli oculari può verificarsi a causa di una disparità di forza tra i muscoli di un lato dell’occhio, o a causa di una paralisi di uno dei nervi cranici.

Quali sono i diversi tipi di strabismo?

Lo strabismo può essere classificato in base a diversi criteri: la direzione della deviazione, l’età di insorgenza, la causa e la costanza del disallineamento.

Classificazione per direzione della deviazione

• Strabismo convergente (esotropia): l’occhio è deviato verso l’interno, verso il naso. È la forma più comune nei bambini piccoli.
• Strabismo divergente (exotropia): l’occhio è deviato verso l’esterno, verso la tempia. È più frequente negli adulti e può essere intermittente, manifestandosi soprattutto quando si guarda lontano o si è stanchi.
• Strabismo verticale: l’occhio devia verso l’alto (ipertropia) o verso il basso (ipotropia). È meno comune e spesso associato a paralisi dei nervi oculomotori.

Classificazione per età di insorgenza

• Strabismo congenito o infantile: presente dalla nascita o che si manifesta nei primi mesi di vita. Richiede un trattamento precoce per prevenire l’ambliopia.
• Strabismo acquisito: si sviluppa più tardi nell’infanzia o in età adulta, spesso a causa di traumi, malattie neurologiche o problemi visivi non corretti.

Classificazione per causa

• Strabismo accomodativo: causato da un difetto visivo non corretto, tipicamente ipermetropia. L’occhio devia quando si mette a fuoco da vicino. Può essere corretto con occhiali appropriati.
• Strabismo paralitico: causato dalla paralisi di uno o più muscoli oculari o dei nervi che li controllano. Provoca diplopia (visione doppia) nell’adulto.
• Strabismo restrittivo: causato da un’alterazione meccanica che impedisce il normale movimento dell’occhio (ad esempio nell’orbitopatia tiroidea o dopo traumi orbitali).
• Strabismo da scarsa visione (strabismo sensoriale): si sviluppa quando un occhio ha una visione molto ridotta a causa di patologie come cataratta congenita, opacità corneali o malattie retiniche.
• Strabismo da stress o stanchezza: si manifesta in momenti di forte affaticamento fisico o mentale, tipicamente nelle forme intermittenti.

Classificazione per costanza

• Strabismo costante: la deviazione è sempre presente.
• Strabismo intermittente: la deviazione appare e scompare, gli occhi sono allineati per parte del tempo.

Quali sono i sintomi dello strabismo?

Il segno più evidente dello strabismo è il movimento non coordinato degli occhi: in pratica, questi guardano in direzioni diverse. Molto spesso, un occhio è orientato verso l’interno (strabismo convergente) o l’esterno (strabismo divergente), mentre in casi più rari lo strabismo può essere verticale.

Altri sintomi che possono accompagnare lo strabismo includono:

• Visione doppia (diplopia): percepire due immagini sovrapposte di uno stesso oggetto. È più comune negli adulti con strabismo acquisito, mentre i bambini piccoli raramente la riferiscono perché il loro cervello impara a sopprimere l’immagine dell’occhio deviato.
• Difficoltà nella percezione della profondità: problemi a valutare le distanze, con conseguenti difficoltà in attività come prendere oggetti, versare liquidi, scendere le scale o parcheggiare l’auto.
• Affaticamento visivo e mal di testa: soprattutto nelle forme intermittenti, quando il paziente fa uno sforzo costante per mantenere gli occhi allineati.
• Inclinazione o rotazione del capo (torcicollo oculare): il paziente inclina o ruota la testa in una posizione anomala per compensare la deviazione oculare e ridurre o eliminare la diplopia.
• Chiusura di un occhio: soprattutto in ambienti molto luminosi (fotofobia) o quando si guarda lontano, per eliminare la visione doppia.
• Strizzamento degli occhi: tentativo di migliorare la messa a fuoco.
• Difficoltà di lettura: l’occhio può “saltare” le righe o perdere il segno durante la lettura.

Nei bambini piccoli, i sintomi possono essere minimi o assenti, mentre la deviazione dell’occhio è spesso evidente ai genitori o al pediatra. È importante non sottovalutare anche piccole deviazioni, perché possono portare a conseguenze permanenti sulla vista se non trattate tempestivamente.

Come vede chi è strabico?

Questa è una domanda che molti pazienti e genitori si pongono. La visione di un soggetto strabico varia a seconda del tipo di strabismo e dell’età di insorgenza.

Strabismo convergente costante

Nella forma convergente costante, il cervello impara a sopprimere l’immagine dell’occhio deviato per evitare la diplopia (visione doppia). Questo significa che il paziente vede praticamente con un occhio solo (visione monoculare). Se questa soppressione avviene durante l’infanzia, l’occhio strabico può sviluppare ambliopia, con una riduzione permanente della capacità visiva.

Strabismo divergente

Nella forma divergente, soprattutto se acquisita in età adulta, si ha diplopia costante: il paziente vede due immagini separate dello stesso oggetto. Con il tempo, il cervello può imparare a ignorare parzialmente l’immagine dell’occhio deviato, ma questo richiede uno sforzo mentale continuo che causa affaticamento.

Strabismo intermittente

Nelle forme intermittenti, la diplopia e la visione monoculare si alternano. Quando l’occhio devia, il cervello sopprime l’immagine di quell’occhio e la visione diventa monoculare. Quando gli occhi sono allineati, la visione binoculare è preservata. Questo continuo adattamento può essere molto faticoso per il paziente.

Strabismo accomodativo

Nelle forme accomodative, la diplopia si manifesta principalmente guardando da vicino, quando l’occhio deve compiere lo sforzo accomodativo per mettere a fuoco. Guardando lontano, gli occhi possono essere perfettamente allineati.

Conseguenze della visione monoculare

La visione monoculare comporta problemi significativi nella percezione della profondità e dello spazio tridimensionale. Attività come:

• Infilare un ago
• Versare liquidi in un contenitore
• Afferrare oggetti piccoli
• Praticare sport con la palla
• Guidare e parcheggiare

possono risultare più difficili. Inoltre, la visione dell’occhio strabico tende a peggiorare nel tempo per la mancata stimolazione, rendendo ancora più importante un trattamento precoce.

Perché è importante trattare lo strabismo?

L’obiettivo della cura dello strabismo è quello di migliorare l’allineamento oculare che permette una migliore cooperazione tra i due occhi (visione binoculare), prevenire o trattare l’ambliopia, eliminare la diplopia e migliorare l’aspetto estetico.

Lo strabismo non è solo un problema estetico. Se non trattato, può portare a:

• Ambliopia permanente: una riduzione irreversibile della capacità visiva dell’occhio strabico se il trattamento non viene iniziato entro i primi anni di vita.
• Perdita della visione binoculare: impossibilità di utilizzare i due occhi insieme, con conseguente perdita della percezione della profondità.
• Diplopia cronica: negli adulti con strabismo acquisito, la visione doppia può diventare permanente e molto invalidante.
• Problemi psicologici e sociali: soprattutto nei bambini e negli adolescenti, lo strabismo può causare difficoltà nelle relazioni sociali, bassa autostima e problemi scolastici.
• Limitazioni professionali: alcune professioni richiedono una visione binoculare normale e non sono accessibili a chi ha uno strabismo non corretto.

Il trattamento precoce è fondamentale, soprattutto nei bambini, perché il sistema visivo è plastico e può adattarsi e migliorare se stimolato correttamente nei primi anni di vita.

Come si cura lo strabismo?

Il trattamento dello strabismo dipende dal tipo, dalla causa, dall’età del paziente e dalla presenza di ambliopia. L’approccio è personalizzato e può includere diverse opzioni terapeutiche, spesso combinate tra loro.

Correzione ottica con occhiali

Quando lo strabismo è causato o aggravato da un difetto visivo (ipermetropia, miopia, astigmatismo), la prescrizione di occhiali appropriati può essere sufficiente a correggere o ridurre significativamente la deviazione. Questo è particolarmente vero nello strabismo accomodativo, dove gli occhiali possono eliminare completamente la deviazione.

Trattamento dell’ambliopia

Se è presente ambliopia (occhio pigro), questa deve essere trattata prima di qualsiasi intervento chirurgico. Il trattamento consiste nell’occlusione dell’occhio sano con un cerotto per alcune ore al giorno, costringendo il cervello a utilizzare l’occhio più debole. Questo stimola lo sviluppo della visione nell’occhio ambliope. L’occlusione deve essere prescritta e monitorata dall’oculista e dall’ortottista.

Esercizi ortottici

Gli esercizi ortottici sono utili per alcune tipologie di strabismo, in particolare:

• Strabismo intermittente con deficit di convergenza
• Exotropia intermittente
• Piccole deviazioni residue dopo chirurgia

Gli esercizi mirano a migliorare il controllo volontario della deviazione e a potenziare la fusione delle immagini. Vengono eseguiti sotto la guida di un ortottista specializzato.

Prismi

I prismi sono lenti speciali che deviano la luce, permettendo di compensare piccole deviazioni oculari senza chirurgia. Possono essere utilizzati:

• Come trattamento temporaneo in attesa di chirurgia
• Per piccole deviazioni che non richiedono intervento
• Dopo chirurgia per correggere piccole deviazioni residue

Chirurgia dei muscoli extraoculari

Quando le altre forme di trattamento non sono sufficienti a controllare la deviazione, o quando lo strabismo è di grande entità, l’intervento chirurgico rappresenta la soluzione più efficace.

Trascrizione del video: Lo strabismo è una patologia che colpisce adulti e bambini. Adesso con le tecniche mini invasive è possibile correggere chirurgicamente un occhio strabico e in anestesia locale negli adulti e questo ha sicuramente un vantaggio nel poter tornare a casa dopo una o due ore dall’intervento e ovviamente l’occhio sarà un poco rosso per due o tre settimane ma poi tornerà bianco come in partenza e sicuramente più dritto.

Quindi chirurgicamente si possono correggere la maggior parte degli occhi strabici o comunque migliorarli.

Fortunatamente ci sono strabismi che si correggono solamente con l’uso di semplici occhiali e in quel caso non vanno assolutamente toccati chirurgicamente, altri si possono migliorare o modificare un po’ con semplici esercizi ortottici.

La chirurgia dello strabismo consiste nell’agire sui muscoli extraoculari, indebolendoli (recessione) o rinforzandoli (resezione), per riportare gli occhi in asse. Con le moderne tecniche mini-invasive, l’intervento è molto meno traumatico rispetto al passato, con tempi di recupero più rapidi e minori fastidi post-operatori.

Negli adulti, l’intervento può essere eseguito in anestesia locale, permettendo al paziente di tornare a casa dopo poche ore. Nei bambini, si preferisce l’anestesia generale per garantire la massima collaborazione e sicurezza.

I problemi associati come l’ambliopia vanno di solito risolti prima della chirurgia sui muscoli, per ottimizzare il risultato funzionale e non solo estetico.

Che cos’è lo strabismo di Venere?

L’origine dell’espressione “strabismo di Venere” deriva da quel piccolo e unico difetto che rese celebre Venere – dea della bellezza, dell’amore e della fertilità – come nel dipinto La Nascita di Venere di Botticelli (1483-1486 circa).

Non fa parte della classica terminologia clinica, ma è un termine di uso popolare per descrivere una leggera forma di strabismo divergente, non esclusivamente femminile, ma anche maschile. Secondo la tradizione, questa lieve divergenza degli occhi renderebbe lo sguardo più affascinante e intrigante, conferendo un’aura di mistero.

Tuttavia, dal punto di vista medico, anche uno strabismo lieve può causare problemi visivi e merita una valutazione specialistica. Quello che può sembrare un dettaglio estetico affascinante potrebbe nascondere un deficit della visione binoculare o un’ambliopia che necessita di trattamento.

Domande frequenti

A che età si può operare lo strabismo?

Non esiste un’età minima assoluta. Nei bambini con strabismo congenito di grande entità, l’intervento può essere eseguito anche entro il primo anno di vita. In generale, si preferisce attendere che l’ambliopia sia stata trattata e che la situazione si sia stabilizzata. Negli adulti, non c’è un limite di età superiore: lo strabismo può essere corretto chirurgicamente a qualsiasi età.

L’intervento è doloroso?

L’intervento in sé non è doloroso perché viene eseguito in anestesia (locale negli adulti, generale nei bambini). Nei giorni successivi può esserci un leggero fastidio, sensazione di corpo estraneo e arrossamento, che si risolvono con colliri e terapia locale.

Quanti interventi sono necessari?

Nella maggior parte dei casi, un solo intervento è sufficiente. Tuttavia, in alcuni casi di strabismo complesso o di grande entità, può essere necessario un secondo intervento per ottimizzare il risultato.

Lo strabismo può tornare dopo l’intervento?

In una piccola percentuale di casi, può verificarsi una recidiva, soprattutto nei bambini in crescita. Per questo sono necessari controlli regolari anche dopo l’intervento.

Gli occhiali possono curare lo strabismo?

In alcuni casi di strabismo accomodativo, gli occhiali possono eliminare completamente la deviazione. In altri casi, gli occhiali riducono la deviazione ma non la eliminano completamente, e può essere necessario un intervento chirurgico.

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Problemi associati

I problemi associati come l’ambliopia, vanno di solito risolti prima della chirurgia sui muscoli.

Esotropia

Pseudo-esotropia o epicanto

Exotropia

Strab. paralitici

Sindrome di Brown

Sindrome di Duane

Fibrosi congenita dei muscoli extraoculari (CFEOM)

Sindrome di Möbius

Deficit monolaterale dell’elevazione

Stenosi congenita delle vie lacrimali

Nistagmo

Ambliopia

Posizione anomala del capo di origine oculare (torcicollo oculare)

Malattie tiroidee