Strabismi paralitici

Paralisi del III nervo cranico o oculomotore comune

Il terzo nervo cranico controlla i movimenti di quattro muscoli che muovono l’occhio in alto, in basso, all’interno e in torsione. Questo nervo controlla anche i movimenti della pupilla, della palpebra superiore e l’accomodazione.

La paralisi del III può essere completa o parziale, coinvolgendo tutti i muscoli innervati o solo alcuni di essi, più frequenti sono i deficit parcellari. In caso di paralisi completa vi è una ptosi totale e l’occhio è fisso in fuori e in basso (exoipotropia), la pupilla è dilatata e non reagisce alla luce.

La forma congenita è di solito rara, monolaterale, con pupilla risparmiata e associata ad ambliopia; la causa può non essere chiara, alle volte vi è un parto difficile ma molti casi non hanno cause evidenti e sono probabilmente secondari a un anomalo sviluppo del nervo.


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Le paralisi acquisite possono essere causate da traumi cerebrali, infezioni virali, tumori, aneurismi, diabete e ipertensione. Anomalie congenite del III comprendono sindromi disinnervazionali restrittive come la Fibrosi Congenita dei Muscoli Extraoculari (CFEOM).

La paralisi totale ha purtroppo una prognosi infausta per la visione binoculare. Tramite la chirurgia è possibile ottenere un grossolano riallineamento oculare in posizione primaria, spesso senza eliminare la diplopia. Nel caso invece delle paralisi parziali la chirurgia può essere di grande aiuto per riallineare gli occhi e per riesercitare la visione binoculare.

Il deficit del muscolo Retto Superiore spesso associato al deficit dell’Elevatore Palpebrale, darà ipotropia (deviazione dell’occhio verso il basso) e ptosi. Il deficit isolato del muscolo Retto Superiore è in genere congenito, bisogna fare attenzione a non confonderlo con un deficit secondario a quello dell’Obliquo Superiore controlaterale. La correzione chirurgica prevede una recessione del muscolo Retto Inferiore associata a resezione del muscolo Retto Superiore e se non fosse sufficiente, si potrà recedere il sinergista controlaterale, cioè l’Obliquo Inferiore. Spesso negli strabismi a carico di un occhio s’interviene anche sul controlaterale, perché avendo i due occhi, un’innervazione simmetrica, si riesce a correggere lo strabismo modulando la forza del muscolo sinergista controlaterale, ossia il muscolo che si contrae simultaneamente per compiere un determinato movimento. Per il deficit isolato totale si usa l’intervento di Knapp, che prevede la trasposizione dei due muscoli retti orizzontali ai lati del Retto Superiore. Solo in seguito si correggerà l’eventuale ptosi.

Il deficit dell’Obliquo Inferiore è molto raro. La condizione che simula questo quadro è la Sindrome di Brown, la diagnosi differenziale si fa con la valutazione della motilità passiva.

Paralisi del IV nervo cranico o trocleare




Il IV nervo cranico innerva il muscolo grande obliquo. Questa patologia è nota anche come paralisi del grande obliquo e può essere mono o bilaterale.

Le azioni muscolari del grande obliquo sono abbassamento, abduzione, e intorsione, perciò la paralisi del muscolo provoca una riduzione della depressione dell’occhio e quindi una posizione relativamente più elevata dell’occhio rispetto al controlaterale, l’occhio colpito è anche ruotato in fuori e leggermente in dentro, quindi si avranno un’ipertropia, un’exciclodeviazione, e un torcicollo oculare con il capo inclinato sulla spalla dell’occhio sano. L’elevazione dell’occhio è l’aspetto più visibile della paralisi. Ci sono due principali cause di paralisi del grande obliquo, la forma più frequente è congenita, la seconda causa più frequente è il trauma cranico, cause rare sono ictus, tumori e aneurismi.

Il trattamento di scelta nelle forme congenite è la chirurgia, questa minimizza la diplopia, riduce l’ipertropia e corregge la torsione del capo sulla spalla. La chirurgia è eseguita su uno o su entrambi gli occhi secondo la gravità della paralisi. L’approccio corretto prevede la recessione dell’Obliquo Inferiore, e l’eventuale resezione o duplicatura dell’Obliquo Superiore, o la recessione del Retto Inferiore controlaterale. (vedi anche il video: https://www.mariaelisascarale.it/deficit-del-4-nervo-cranico)

Un quadro simile si ha nella plagiocefalia, in cui il deficit dell’Obliquo Superiore è dovuto a una malformazione cranica.

Paralisi del VI nervo cranico o abducente



Paralisi VI


Il VI nervo cranico innerva il muscolo retto laterale che ruota l’occhio in fuori, e la sua debolezza comporta un’esotropia (strabismo convergente) con Posizione Anomala del Capo, ruotato verso la parte lesa. Le cause più frequenti sono ictus, trauma, malattie virali, tumori cerebrali, infiammazioni, infezioni, emicrania e aumento della pressione intraoculare. La paralisi può essere presente alla nascita, tuttavia la causa più comune nei bambini è il trauma, negli adulti è l’ictus. Alcune volte la causa può restare ignota nonostante accertamenti approfonditi.

Il sesto nervo cranico ha un decorso molto lungo tra l’encefalo e il muscolo retto laterale e in base alla localizzazione del danno altre strutture neurologiche possono essere coinvolte, quindi si può associare perdita dell’udito, paresi del facciale, ptosi o altre anomalie dei movimenti oculari. Le paralisi virali di solito regrediscono completamente, quelle post-traumatiche regrediscono parzialmente e il massimo miglioramento avviene solitamente nei primi sei mesi.

I prismi possono eliminare la diplopia in posizione primaria, dritto davanti, ma non in tutte le direzioni. Il potere del prisma può essere ridotto a mano a mano che la paralisi migliora. L’iniezione di tossina botulinica nel muscolo retto mediale (antagonista omolaterale) può essere una possibilità entro il primo mese dall’insorgenza della paralisi.

L’occlusione di un occhio deve essere attentamente controllata nei bambini per il pericolo d’insorgenza di ambliopia. Dopo il periodo di osservazione, minimo 6 mesi, è possibile eseguire una chirurgia sui muscoli extraoculari per ottenere l’allineamento oculare ed ampliare il campo di visione binoculare.